Les expériences engagées dans les Fonctions Publiques Territoriales et Hospitalières sur les risques psychosociaux

Le soutien du Fonds de prévention de la CNRACL

Les risques psychosociaux sont devenus une préoccupation majeure dans le monde du travail.
Des études et enquêtes récentes confirment l’ampleur du phénomène, qui semble toucher un nombre croissant de secteurs d’activités. Citons notamment : Etude épidémiologique Samothrace (INVS), Enquête Sumer (DARES)…
Le réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P) révèle que, pour la première fois, les pathologies psychosociales (anxiété, stress, dépression) arrivent au premier rang des maladies professionnelles pour lesquelles les salariés vont consulter. (Rapport 2007)

La prise de conscience par les pouvoirs publics de l’importance des enjeux sociaux et économiques, se traduit ces deux dernières années par plusieurs actions :
- Commande par l’Etat du rapport Nasse Légeron en 2008
- Ouverture du site travailler-mieux.gouv.fr,
- Lancement en octobre 2009 du Plan d’action d’urgence au travail pour mobiliser les employeurs des secteurs privé et public sur la prévention des risques psychosociaux.

Si l’exposition au stress et à la violence externe est reconnue depuis plusieurs années, pour les personnels des établissements de santé, cette problématique devient un sujet sensible pour les agents des collectivités locales, notamment dans les services accueillant du public.
L’accord «Santé et Sécurité au Travail dans la Fonction Publique», issu de la DGAFP, a été signé le 27 octobre 2009. Le document présenté par le ministre Eric Woerth aux syndicats de la Fonction Publique, doit servir de base à la mise en place de nouvelles règles en matière de santé et sécurité au travail. Les pistes d’actions préconisées ont déjà été prises en compte par le FNP et correspondent à ses axes prioritaires : Document Unique et Evaluation des Risques, Organisation des instances Hygiène et Sécurité (CHSCT, ACMO, ACFI, Médecine de Prévention), Risques Psychosociaux, TMS, CMR, Statistiques AT/MP, Formation, développement de partenariats avec les acteurs institutionnels de la prévention (INRS, ANACT, etc.).

Le FNP a accompagné 30 démarches
en lien avec les risques psychosociaux depuis 2005.
Un premier point.

C'est le second thème traité, après la mise en place du processus d'évaluation des risques professionnels.
Une première analyse des retours d’expérience transmis au FNP a conduit à un certain nombre de constats spécifiques de ce thème. Ils peuvent être regroupés autour de deux éléments essentiels dans la démarche : ceux qui président à la mise en œuvre et ceux qui touchent à la recherche et la concrétisation des solutions.
Ces quelques points sont livrés comme simple base de réflexion. S’engager dans une réelle évaluation, pour améliorer la connaissance des pratiques dans ce domaine, ferait l’objet d’une étude approfondie.
Les observations relevées sur la conduite de projet correspondent pratiquement aux remarques émises pour des démarches portant sur d’autres orientations. Elles ne sont pas mentionnées.

Constats liés au lancement et à la mise en œuvre
- La problématique est abordée par plusieurs facettes, témoignant de la complexité du sujet. Certaines démarches ont pour objectif de réduire les situations de violence, d'autres de rechercher des solutions pour prévenir la charge mentale, le stress... La prévention des risques psycho sociaux est aussi traitée à partir de thèmes qui les recoupent indirectement, ainsi les conduites addictives, l’accueil du public et les violences, l’amélioration de l’organisation du travail...
- Les données disponibles au départ portent sur les symptômes ou «signes». La plupart sont basées sur un taux d’absentéisme élevé, qui suggère l’hypothèse de risques psycho sociaux à la source (mal identifiés comme indiqué précédemment). Il est fait état des remontées de plaintes auprès du médecin, ou de «mal être» auprès du psychologue, parfois, c'est un évènement très grave qui, malheureusement, constitue le signal de départ de la démarche.
L’absence de données sur les sources des troubles constatés, conduit majoritairement à une approche centrée sur l’individu et non collective de cette thématique. Toutes les démarches débutent par la nécessité de partir d’une observation du terrain (étude ou diagnostic).
- La question de l’appui de ressources externes se pose. Faire une analyse réelle de la situation de départ, sur la base d’indicateurs significatifs, s’avère complexe, souvent délicat et appelle des compétences qui n’existent pas forcément en interne.
Des prestataires externes apportent une valeur ajoutée par leur regard extérieur et leur connaissance de la problématique, ce qui est la plupart du temps recherché par la collectivité ou l’établissement de santé. Ils sont sollicités pour effectuer un premier diagnostic ou pour former des référents, dans le cas de groupes de paroles ou de prévention des situations de violence.

Constats liés à la recherche et la concrétisation des solutions
- La recherche de solutions concrètes est à poursuivre. L’expérience se trouve à un stade encore empirique. Il faudra multiplier les tentatives pour développer la connaissance d’un point de vue quantitatif et qualitatif. Très peu de démarches comportent un axe de travail sur la prévention primaire.
Les critères d’évaluation permettent surtout de mesurer l’avancement des actions pendant la démarche. Des contraintes de temps ne permettent pas toujours à la collectivité de faire un bilan exhaustif et qualitatif de tout ce qui était expérimenté. Enfin, commencer à mesurer l’impact de la démarche n’est possible qu’à partir d’un délai de trois ans.

- Une dynamique collective est lancée. L’aspect positif à souligner réside dans la prise en compte de cette thématique par les collectivités et établissements. Le fait d’engager une démarche et de rechercher des solutions montre que l’existence du phénomène est reconnue.
De plus, même si toutes les questions ne sont pas résolues, la réflexion approfondie engagée permet de restaurer une approche collective de la problématique, à travers la participation des différents niveaux hiérarchiques.

Le FNP a par ailleurs soutenu des projets en réseau

Une réflexion sur les thèmes liés à la prévention des risques psycho sociaux, à la souffrance au travail ou à l'amélioration des conditions de travail, a rassemblé des établissements de santé et a aussi récemment réuni employeurs territoriaux et hospitaliers autour d'une table.
Recherche au service du terrain, dans le cas du réseau CHU, ou mise en commun de travaux conduits par des établissements : l'objectif poursuivi est de créer des outils ou de capitaliser des connaissances qui sont mutualisables.

Retours d’expériences

Il n'est pas possible de présenter l'ensemble des démarches et projets qui ont été accompagnés par le FNP : en raison notamment du souhait de ne pas communiquer sur les résultats pour certaines collectivités.
Trois retours d'expériences ont été choisis :

EPSM Lille - Prévenir les situations de violence
Une dynamique en matière de formation et de recherche pour prévenir les situations de violence a été récompensée par des trophées de l'ANFH et du Ministère de la Santé en 2006 et 2008
L’Etablissement Public de Santé Mentale Lille-Métropole (EPSM - 1876 professionnels) a pour mission la prise en charge de personnes souffrant de troubles psychiques. Il met à disposition de la population des services et équipements de prévention, de diagnostic, de soin et de suivi pour adultes, adolescents et enfants.
Il est composé de 9 secteurs de psychiatrie générale, d’un inter-secteur de psychiatrie infanto-juvénile, d’une Maison d’Accueil Spécialisée et d’un Etablissement d’Aide par le Travail (structures médico-sociales). Depuis le début de la démarche, il a accueilli deux nouveaux secteurs de psychiatrie générale, soit 157 personnels non médicaux supplémentaires.

Le constat de départ
Les situations d’agressivité et de violence constituaient la première cause d’accidents de travail au sein de l’établissement.
Les accidents de travail «au contact d’un patient présentant un état d’agitation» représentaient en 2004 plus de 42% de l’ensemble des accidents de travail.
En 2006, a été créé un observatoire de la violence afin de développer un système de vigilance permettant d'identifier les situations à risques, de donner plus de cohérence aux actions mises en place.
Puis, un programme de formation «Omega France» de prévention des situations de violence a été développé en coopération avec l’ASSTSAS (Association paritaire pour la Santé et la Sécurité du Travail du Secteur Affaires Sociales au Québec).

Les actions entreprises jusqu‘en 2007 avaient porté leurs fruits avec une réduction significative du nombre d’accidents de travail liés à un patient présentant un état d’agitation (122 accidents en 2003 contre 81 en 2006). Toutefois, dès début 2007 une recrudescence de ces accidents a été enregistrée.
L’impulsion apportée par la Direction a permis de renforcer la dynamique et la mobilisation de tous les professionnels soignants, mais aussi médicaux, autour de la thématique dans une démarche concertée et collective.

Le point sur les objectifs
Le projet portait sur les trois stades de prévention : primaire, secondaire et tertiaire ; globalement, la plupart des objectifs prévus ont été réalisés.

1) Prévention primaire : prévenir l'apparition des situations d'agressivité et de violence.
A cet effet, a surtout été recherché le développement des compétences, tout en renforçant le rôle de la cellule d'écoute et du service de santé au travail.
C’est sur le plan de la prévention de l'essoufflement professionnel que des avancées peuvent être enregistrées, notamment au travers de la mobilité : 328 professionnels reçus en entretien et 162 souhaits de mobilité négociés, validés et mis en œuvre.
La démarche a également permis d’affiner la recherche des membres du Groupe d’Analyse des Accidents de Travail en les dotant d’outils méthodologiques,

2) Prévention Secondaire : agir en situation d’agressivité et de violence afin de réduire les risques d’accident de travail.
Cet axe s'est traduit par la poursuite des actions de formation OMEGA France et le renforcement des compétences et de l’organisation du Groupe d’Intervention d’Urgence.
9 nouveaux référents Oméga France fin octobre 2009
Ils rejoignent les 11 formateurs qui exercent depuis avril 2005 et dispensent le Programme Oméga France sur site, mais aussi sur 27 établissements du territoire national.
Cette équipe étoffée pourra répondre davantage aux objectifs du projet d’établissement et du projet de la direction des soins, en contribuant à une formation orientée vers une politique globale d’amélioration de la qualité de vie au travail, alliant la sécurité et la qualité des soins. Au-delà, il renforcera la cohérence et la cohésion des actions au sein des équipes soignantes.
Grâce à eux, un programme de formation complémentaire Oméga France sera mis en place, dès 2010, dans les unités de soins.
La formation OMEGA France permet la responsabilisation et la professionnalisation des soignants qui veillent à assurer leur propre sécurité tout en se centrant avec empathie sur la situation clinique du patient. Les outils apportés sont l’analyse de la situation de travail et l’évaluation du potentiel de dangerosité.
L’intervention du GIU en prévention
Le Groupe d’Intervention d’Urgence est de plus en plus sollicité en vue d’aider à la pacification des situations de crise en l’équipe concernée. Afin d’affiner la démarche d’analyse, la fiche d’événement distingue ainsi les 2 missions du GIU : agression/violence/contention ou prévention/pacification.

3) Prévention Tertiaire : accompagner les professionnels suite à une situation d’agressivité et de violence. Les principales actions ont consisté à apporter un soutien et un suivi psychologique adaptés, par la formation des professionnels référents.
Le temps consacré à l'accueil, l'écoute et l'accompagnement des professionnels a porté sur l’accompagnement collectif des équipes suite à une situation de violence.

L’impact de la démarche
Les résultats de la démarche montrent une très nette amélioration dans deux domaines : diminution significative du nombre d’accidents de travail et surtout changement dans les pratiques et les objectifs de soins.
A fin 2007, l’Etablissement enregistrait 101 déclarations d’accidents de travail en lien avec un patient agité donnant lieu à 35 arrêts de travail pour 1 595 jours d’arrêt (calendaires).
Fin 2008, l’EPSM Lille Métropole enregistre 73 déclarations d’accidents de travail en lien avec un patient agité donnant lieu à 19 arrêts de travail pour 354 jours d’arrêt (calendaires).
L’objectif affiché dans le cadre du projet, de réduire de 40% le nombre d’accidents de travail avec arrêt par rapport à l’année 2006, a donc, dans un premier temps, été atteint.
Fin 2009, l’EPSM Lille Métropole enregistre 94 déclarations d’accidents de travail en lien avec un patient agité donnant lieu à 13 arrêts de travail pour 551 jours d’arrêt (calendaires).
Si les accidents du travail repartent à la hausse, ils génèrent moins d’arrêts, même si une augmentation du nombre de jours d’arrêt est enregistrée ; globalement, le rapport entre le nombre d’accidents de travail et le nombre de professionnels est de nouveau à la baisse.

En conclusion, la démarche a eu un impact significatif sur la perception qu’avaient les agents de la problématique. Elle s’est axée sur la responsabilisation et non la culpabilisation, en permettant une déclaration systématique des accidents de travail et une analyse objective des situations rencontrées, notamment au travers de la révision post-événement. Elle a donc permis une réactivité plus importante de l’institution en matière d’actions correctives.
L’ensemble de la communauté hospitalière partage aujourd’hui un concept commun : tous les professionnels, tous les métiers, toutes les compétences sont concernés. Un bilan d’étape est régulièrement mis à l’ordre du jour des instances.

Réseau PACTES : un accord majeur pour une meilleure qualité de vie à l’hôpital ?
Comment agir en faveur de l’amélioration des conditions de travail, et renforcer l’attractivité du métier de soignant ? Pour apporter une réponse à cette question, un réseau de 27 établissements de soins s’est engagé dans une expérimentation autour de quatre thèmes, intégrant la prévention des risques professionnels.

Un projet fédérateur autour d’enjeux forts
PACTES (Projet d’Amélioration des Conditions de Travail en Etablissement de Santé) va réellement voir le jour en 2008, grâce à la contribution déterminante du Fonds national de prévention et l’engagement des partenaires associés : ANFH (siège national), Agence régionale de l’hospitalisation de la région PACA, ARH Languedoc-Roussillon, CRAM Languedoc Roussillon.

Le projet prend appui principalement sur les résultats de l’étude Presst-next1, qui mettait en évidence en 2002, les facteurs à l’origine de l’abandon prématuré par les soignants de leur profession, et formulait un certain nombre de préconisations pour y remédier.
Selon cette étude, la prévention des risques psycho-sociaux et des troubles musculo-squelettiques, par une approche ergonomique et organisationnelle, constituait un des leviers majeurs susceptibles de favoriser le maintien dans l’emploi.
Le soutien du Fonds national de prévention a porté sur les actions en lien avec la prévention de ces risques.
Au total, 27 établissements de santé des régions Languedoc Roussillon et PACA ont participé au projet qui s’est déroulé de janvier 2008 à janvier octobre 2009.

Une prestation adaptée, pour une démarche en réseau
Chaque établissement a désigné un référent de projet et indiqué les thèmes sur lesquels il souhaitait engager l’expérimentation.
1.Ergonomie : 19 établissements
2.Organisation du travail : 17 établissements
3.Tutorat : 6 établissements
4.Activité physique au travail : 3 établissements.
Pour plus de détails sur les actions réalisées, consultez le site http://fnp.cnracl.fr

Une implication à tous les niveaux et une capitalisation des expériences
La coordination de la démarche alliée à un accompagnement en souplesse par l'ANFH a laissé une place importante à l’animation projet de chaque établissement.
L'intérêt du projet résidait dans le fait de rassembler un éventail varié d'établissements, de l'hôpital local au CHU. La démarche réseau a permis des synergies entre les établissements engagés dans le dispositif en apportant une dynamique autour de problématiques communes.

Les participants s'accordent à reconnaître que l’expérimentation sur les quatre axes de travail aura un impact à terme sur la prévention des risques inhérents aux soignants.

La prise en compte de la santé (mentale et physique) des agents au travail a fait partie intégrante du projet, et entraîné une ouverture à des points souvent ignorés ou passés sous silence.
Ainsi, la réflexion sur l’organisation du travail, a-t-elle permis de toucher aux aspects invisibles ou non perceptibles de l’activité tels que : charge mentale, stress liés aux imprévus et à une mauvaise coordination dans la gestion du temps et des tâches.

Pour inscrire le projet dans une perspective à plus long terme et rendre possible le déploiement à d'autres établissements, les partenaires ont souhaité capitaliser les multiples expériences.
C'est ainsi que sont aujourd'hui disponibles un cahier, deux guides et un site dédié à l'ergonomie.

Si le projet n’a pas résolu toutes les questions, il a par sa dimension humaine, soulevé l'implication de tous, suscité l'intérêt et transformé les relations au sein des établissements.

Consultez le guide sur l’organisation du travail :
http://www.anfh.asso.fr/

Réseau CHU :
Evaluer les contraintes psycho-organisationnelles en milieu hospitalier

Parmi les quatorze établissements du réseau CHU (1) qui ont reçu le soutien du FNP, sept ont choisi de mettre au point et de tester ensemble un «outil d’évaluation des risques liés aux contraintes psycho organisationnelles (CPO)», sous la forme d’un questionnaire.

«Cette évaluation des risques est obligatoire, souligne le Pr Annie Sobaszek, responsable du projet au CHU de Lille. Il était important de mettre au point un questionnaire simple, rapide, utilisable par les grands comme les petits hôpitaux, qui permette d’évaluer les risques liés aux CPO et d’avoir un aspect prédictif sur la santé».

Une vaste enquête conduite par le CHU de Lille
L’analyse épidémiologique a été menée en deux temps :
1.Analyse transversale des données entre perception des CPO, mesures objectives et état de santé
2.Analyse longitudinale : mesure de l’évolution de l’état de santé, cardio-vasculaire, mental et TMS en fonction du niveau de contrainte préalable.

Les données ont été recueillies à partir de questionnaires déjà existants, adaptés au monde hospitalier, pour créer un nouvel outil propre au milieu hospitalier, basé sur des dimensions d’intérêt, nécessaires et suffisantes (axes de RNWI-O).
Aujourd’hui, des hypothèses ont été formulées sur un certain nombre d’items (axes d’intérêt).
L’étude longitudinale va permettre par sélections successives de vérifier la pertinence des hypothèses émises et d’aboutir à un questionnaire final.

Explications du Pr Annie Sobaszek
«En 2006, le questionnaire élaboré par le groupe ORSOSA a d’abord été testé en parallèle à de nombreux autres paramètres auprès de 4 600 soignants. Il s’agissait, en associant des données subjectives (via des questionnaires) et des données objectives (observations ergonomiques par exemple), de mesurer la pertinence du nouvel outil, question par question.
La première étape nous a permis de vérifier que notre outil permettait bien de mesurer de manière objective, les contraintes psycho-organisationnelles.
Nous avons lancé une seconde étape en 2008, dans le cadre d’un suivi longitudinal, avec la même cohorte. Cette fois, il s’agit de montrer le caractère prédictif du questionnaire.»

Un questionnaire en huit dimensions
Le questionnaire comprend 22 items mesurant huit dimensions : le soutien du cadre infirmier, l’effectif insuffisant, l’organisation qui permet la communication, les relations avec l’équipe soignante, les interruptions dans le travail, le partage du sens du travail, le soutien de l’administration l’organisation qui permet le respect des congés.
Les résultats sont en cours de dépouillement.
Outre la validation d’un outil simple, qui pourra être transmis à tous les acteurs de santé (travail en milieu de soins afin d’effectuer une évaluation du risque CPO), le travail effectué par le réseau inter CHU présente un intérêt pratique pour la prévention : mieux connaître les souffrances des professionnels du soin et les prévenir.

Il est prévu d’élaborer un référentiel faisant état des données de la cohorte nationale, basé sur l’analyse approfondie de l’enquête et comprenant l’étude :
- Des CPO,
- De l’état de santé (mentale, TMS, cardio-vasculaire),
- De l’influence des CPO sur la santé des personnels, des CPO au travail sur l’état de santé (mentale, TMS, HTA et maladies cardiovasculaires).

A terme, c’est un outil d’évaluation des CPO qui sera proposé avec un questionnaire validé, et un guide méthodologique pour établir un diagnostic dans les établissements de santé.
(1) Au cours de la séance du 10 mars 2005, le Conseil d’administration de la CNRACL a validé la participation du FNP pour la mise en œuvre d’un réseau de 14 centres hospitaliers universitaires (CHU) portant sur l’échange et la mutualisation d’outils d’évaluation des risques professionnels et d’aide à la mise en œuvre de la prévention dans les établissements de santé.
L’objectif initial du réseau est de permettre à terme le transfert de compétences grâce à la mise à disposition d’outils méthodologiques et de bases de connaissances vers les établissements de petite ou moyenne taille.

Etude ORSOSA

L’étude ORSOSA conduite dans les CHU de Lille, Grenoble, Toulouse, Bordeaux, Limoges, Nancy, et Strasbourg, dans le cadre du réseau CHU, porte sur une cohorte de 4600 agents et associe deux recueils de données qui évaluent le niveau de CPO ainsi que la santé des personnels à deux années d’intervalle.

- L’objectif principal est de créer et valider un outil méthodologique d’évaluation du risque CPO en milieu de soin
- Par ailleurs, l’étude doit permettre de mesurer la valeur pronostique de l’outil crée (risque cardio-vasculaire, troubles psychologiques, TMS) c’est-à-dire de tester sa fiabilité pour détecter le changement de score de santé en fonction de l’évolution du niveau des CPO sur les 2 ans, puis de les valider pour le proposer aux hôpitaux.